Parents as Teachers Application Step 1 of 5 20% Embarazada*SíNoFecha probable de parto del bebé* Date Format: MM slash DD slash YYYY Niño (# 1) InformaciónNombre* Primer Apellido Fecha de Nacimiento* Date Format: MM slash DD slash YYYY Género*MasculinoFemeninoIdioma principal del niño(a)*Idioma secundario del niño(a)¿Tiene su hijo(a) alguna discapacidad o necesidad especial? (ya sea diagnosticado o sospechado)*SíNo¿Le preocupa el desarrollo de su hijo(a)?*SíNoPor favor explique*¿Tiene su hijo(a) un IEP o un IFSP?*SíNo¿Tiene su hijo(a) un hermano(a) en el programa?*SíNo¿Añadir otro niño(a)?SíNo Niño (# 2) InformaciónNombre del Niño(a)* Primer Apellido Fecha de Nacimiento* Date Format: MM slash DD slash YYYY Genero*MasculinoFemeninoIdioma principal del niño(a)*Idioma secundario del niño(a)Tiene su hijo(a) alguna discapacidad o necesidad especial? (ya sea diagnosticado o sospechado)*SíNo¿Le preocupa el desarrollo de su hijo(a)?*SíNoPor favor explique*¿Tiene su hijo(a) un IEP o un IFSP?*SíNo¿Tiene su hijo(a) un hermano en el programa?**SíNo Información del Padre / TutorNombre* Primer Apellido Fecha de nacimiento* Date Format: MM slash DD slash YYYY Relación con el niño(a)*MadrePadreAbuelo(a)Padre/madre adoptivo(a)OtroEstado Laboral*Marque todo que corresponda Tiempo completo Tiempo parcial Desempleado En la escuela/entrenamiento Domicilio* Domicilio Dirección Línea 2 Ciudad Estado / Provincia / Región Código Postal Dirección postal (si es diferente) Domicilio Dirección Línea 2 Ciudad Estado / Provincia / Región Código postal AfghanistanÅland IslandsAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCôte d'IvoireCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Swaziland)EthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRéunionRomaniaRussiaRwandaSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth GeorgiaSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan Mayen IslandsSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUS Minor Outlying IslandsUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabwe País Teléfono principal*Tipo de teléfono*Seleccione Uno...Teléfono móvilTeléfono de casaTeléfono SecundarioTipo de teléfonoSeleccione Uno...Teléfono móvilTeléfono de casa¿Podemos contactarlo por mensaje de texto?*SíNoEmail* Idioma principal*Idioma secundarioEstado parental*UnoDosTipo de Familia*PadresAbuelosFamilia adoptivaOtroNúmero en Familia*Número de Niños de 0 - 35 meses*Número de Niños de 3 - 5 años*Número total de personas en el hogar* Información del Padre / Tutor continúa¿Eres un padre adolescente?*SíNo¿Ha sido su hijo(a) previamente inscrito en algún programa preescolar de Kids 'Corps Head Start?**SíNoEstado de la vivienda familiar*RentaCasa propiaSin hogarOtro¿Su familia ha tenido la falta de vivienda en los últimos 6 meses?*SíNo¿Está recibiendo asistencia pública (ATAP)?*SíNo¿Existe algún tipo de crisis o necesidad en la familia?*SíNoPor favor explique a continuación*¿Fue referido por otra agencia o proveedor?*SíNo¿quién lo refirió?*¿Cómo se enteró de KCI?*Amigo o vecinoAutobús de Head StartFolleto de KCIRadiocartel de puertaeventos comunitariosReferencia de una agenciaOtro Kids 'Corps, Inc. - Padres como maestros 101 Davis St. Anchorage, AK 99508 Teléfono: 907-339-0154 Fax : 907-339-0148 Correo electrónico: pat@kcialaska.org Certifico que esta información es verdadera. Si alguna parte es falsa, mi participación en los programas de esta agencia terminara y puedo estar sujeto a acciones legales. También entiendo que la información en esta solicitud se mantendrá en estricta confidencialidad dentro de la agencia y que puedo acceder a mí durante el horario comercial normal. Al escribir mi nombre en el campo a continuación, certifico que la información provista en este paquete de solicitud no contiene ninguna falsificación intencional y que la información proporcionada por mí es verdadera y completa. Firma Electrónica*
