Parents as Teachers Application Step 1 of 5 20% Embarazada* Sí No Fecha probable de parto del bebé* MM slash DD slash YYYY Niño (# 1) InformaciónNombre* Primer Apellido Fecha de Nacimiento* MM slash DD slash YYYY Género* Masculino Femenino Idioma principal del niño(a)* Idioma secundario del niño(a) ¿Tiene su hijo(a) alguna discapacidad o necesidad especial? (ya sea diagnosticado o sospechado)* Sí No ¿Le preocupa el desarrollo de su hijo(a)?* Sí No Por favor explique*¿Tiene su hijo(a) un IEP o un IFSP?* Sí No ¿Tiene su hijo(a) un hermano(a) en el programa?* Sí No ¿Añadir otro niño(a)? Sí No Niño (# 2) InformaciónNombre del Niño(a)* Primer Apellido Fecha de Nacimiento* MM slash DD slash YYYY Genero* Masculino Femenino Idioma principal del niño(a)* Idioma secundario del niño(a) Tiene su hijo(a) alguna discapacidad o necesidad especial? (ya sea diagnosticado o sospechado)* Sí No ¿Le preocupa el desarrollo de su hijo(a)?* Sí No Por favor explique*¿Tiene su hijo(a) un IEP o un IFSP?* Sí No ¿Tiene su hijo(a) un hermano en el programa?** Sí No Información del Padre / TutorNombre* Primer Apellido Fecha de nacimiento* MM slash DD slash YYYY Relación con el niño(a)* Madre Padre Abuelo(a) Padre/madre adoptivo(a) Otro Estado Laboral*Marque todo que corresponda Tiempo completo Tiempo parcial Desempleado En la escuela/entrenamiento Domicilio* Domicilio Dirección Línea 2 Ciudad Estado / Provincia / Región Código Postal Dirección postal (si es diferente) Domicilio Dirección Línea 2 Ciudad Estado / Provincia / Región Código postal AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Swaziland)EthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussiaRwandaRéunionSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth GeorgiaSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan Mayen IslandsSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland Islands País Teléfono principal*Tipo de teléfono*Seleccione Uno...Teléfono móvilTeléfono de casaTeléfono SecundarioTipo de teléfonoSeleccione Uno...Teléfono móvilTeléfono de casa¿Podemos contactarlo por mensaje de texto?* Sí No Email* Idioma principal* Idioma secundario Estado parental* Uno Dos Tipo de Familia* Padres Abuelos Familia adoptiva Otro Número en Familia*Número de Niños de 0 - 35 meses*Número de Niños de 3 - 5 años*Número total de personas en el hogar* Información del Padre / Tutor continúa¿Eres un padre adolescente?* Sí No ¿Ha sido su hijo(a) previamente inscrito en algún programa preescolar de Kids 'Corps Head Start?** Sí No Estado de la vivienda familiar* Renta Casa propia Sin hogar Otro ¿Su familia ha tenido la falta de vivienda en los últimos 6 meses?* Sí No ¿Está recibiendo asistencia pública (ATAP)?* Sí No ¿Existe algún tipo de crisis o necesidad en la familia?* Sí No Por favor explique a continuación*¿Fue referido por otra agencia o proveedor?* Sí No ¿quién lo refirió?*¿Cómo se enteró de KCI?* Amigo o vecino Autobús de Head Start Folleto de KCI Radio cartel de puerta eventos comunitarios Referencia de una agencia Otro Kids 'Corps, Inc. - Padres como maestros 101 Davis St. Anchorage, AK 99508 Teléfono: 907-339-0154 Fax : 907-339-0148 Correo electrónico: pat@kcialaska.org Certifico que esta información es verdadera. Si alguna parte es falsa, mi participación en los programas de esta agencia terminara y puedo estar sujeto a acciones legales. También entiendo que la información en esta solicitud se mantendrá en estricta confidencialidad dentro de la agencia y que puedo acceder a mí durante el horario comercial normal. Al escribir mi nombre en el campo a continuación, certifico que la información provista en este paquete de solicitud no contiene ninguna falsificación intencional y que la información proporcionada por mí es verdadera y completa. Firma Electrónica* CAPTCHA Δ
