Head Start Application Step 1 of 5 20% Compruebe todos los centros y opciones interesados: Opciones y ubicacionesSelección de programa East Día Completo 7:30am-5:30pm (Requiere asistencia para el cuidado de niños del estado) East Duración 9:00am-2:00pm (Finales de Agosto-Julio)-Servicio de autobús limitado disponible para este programa East Medio-Día 8:30am-12:30pm o 1:00pm-5:00pm (Finales de Agosto-Mayo) Muldoon Duración 9:00am-2:00pm (Finales de Agosto-Julio)-Servicio de autobús limitado disponible para este programa Ridgeline Duración 9:00am-3:30pm (Finales de Agosto-Mediados de Junio) Sitios colaborativos de ASD (Creekside Park, Gladys Wood, North Star, Willow Crest) -prioridad a los niños elegibles por ingresos que viven en la zona escolar 9:45am-1:45pm (finales de Agosto-Mayo) Información del NiñoNombre del niño(a)* Primer Apellido Fecha de nacimiento del niño(a)* MM slash DD slash YYYY Género* Masculino Femenino Idioma primario del niño(a)* Idioma secundario del niño(a) ¿Tiene su hijo(a) alguna discapacidad o necesidad especial? (ya sea diagnosticado o sospechado)* Sí No ¿Le preocupa el desarrollo de su hijo(a)?* Sí No ¿Tiene su hijo(a) un IEP o un IFSP?* Sí No ¿Tiene su hijo(a) un hermano(a) en el programa?* Sí No Padre/Guardián InformaciónNombre Primer Apellido Fecha de nacimiento* MM slash DD slash YYYY Género* Masculino Femenino Estado Laboral*(marque todo que corresponda) Tiempo completo Tiempo parcial Desempleado En la escuela/entrenamiento Domicilio* Domicilio Dirección Línea 2 Ciudad Estado / Provincia / Región Código Postal Dirección postal (si es diferente) Domicilio Dirección Línea 2 Ciudad Estado / Provincia / Región Código Postal AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Swaziland)EthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussiaRwandaRéunionSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth GeorgiaSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan Mayen IslandsSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland Islands País Teléfono principal*Tipo de teléfono*Seleccione uno...Teléfono móvilTeléfono de casaTeléfono secundarioTipo de teléfonoSeleccione uno...Teléfono móvilTeléfono de casa¿Podemos contactarlo por mensaje de texto?* Sí No Email* Idioma Principal* Idioma Secundario ¿Recibió usted el último pago de Alaska PFD?* Sí No Estado parental* Uno Dos Tipo de familia* Padre Abuelo Familia adoptiva Otro Número en familia*Número de niños Edades 0 - 35 meses*Número de niños Edades 3 - 5 años*Número total de personas en el hogar* ¿Necesita un centro de cuidado para sus hijos mientras está trabajando o estudiando?* Sí No ¿Ha sido su hijo(a) previamente inscrito en otro programa Preescolar de Early Head Start o Head Start?* Sí No Estado de la vivienda familiar* Renta Casa propia Sin hogar Otro ¿Su familia ha tenido la falta de vivienda en los últimos 6 meses?* Sí No ¿Está recibiendo asistencia pública (ATAP)?* Sí No ¿Existe algún tipo de crisis o necesidad en la familia?* Sí No ¿Fue referido por otra agencia o proveedor?* Sí No ¿Cómo se enteró de KCI?* amigo o vecino autobús Head Start Folleto de KCI Radio cartel de puerta eventos comunitarios Referencia de una agencia Otro ¿Podría usted proveer transporten para su hijo(a) si Head Start no tuviese un autobús disponible?* Sí No DocumentaciónPor favor escanea, deje en la oficina, envíe por fax o por correo copias de la siguiente documentación: Verificación de ingresos por 12 meses (puede usar talones de cheques, W2, Formularios de impuestos 1040, beneficios de desempleo, Copias de ATAP, SSI, LES, recibos de pago, etc.) Certificado de nacimiento del niño(a) Record de Vacunas del niño(a) Examen físico (vigente por un año) Kids’ Corps, Head Start 3710 E. 20th Ave. Suite 2 Anchorage, AK 99508 Fax: 907-222-1232 Correo electrónico: miriam@kcialaska.org Miriam Vasquez-Mateo, Especialista en Inscripción Certifico que esta información es verdadera. Si alguna parte es falsa, mi participación en los programas de esta agencia terminara y puedo estar sujeto a acciones legales. También entiendo que la información en esta solicitud se mantendrá en estricta confidencialidad dentro de la agencia y que puedo acceder a ella durante las horas normales de oficina. Al escribir mi nombre en la caja a continuación, certifico que la información provista en este paquete de solicitud no contiene ninguna falsificación intencional y que la información proporcionada por mí es verdadera y completa.Firma Electrónica* CAPTCHA
